Kardiologie

Das Herz hat ein eigenes Gefäßsystem, das nährstoffreiches Blut antransportiert (Arterien) und nährstoffarmes Blut wieder abtransportiert (Venen). Die Arterien des Herzens werden Herzkranzarterien (Koronarien) genannt, da sie kranzförmig um das Herz verlaufen. Kommt es im Lauf des Lebens zu Verkalkungen der Arterien, kann dies den Blutfluss stören. Dies führt entweder durch eine fortschreitende Verengung zu einer langsamen Verschlechterung der Durchblutung oder es kann im Rahmen eines akuten Verschlusses zu einem sofortigen Stopp der Durchblutung kommen. Patienten mit einer Durchblutungsstörung des Herzens klagen häufig über einen dumpfen Druck auf der Brust. Eine Durchblutungsstörung kann zudem zu Schmerzen im Unterkiefer, im linken Arm, im Rücken oder im Oberbauch führen. 


Besonders Frauen haben oft abweichende Beschwerden. Sie verspüren keinen Brustschmerz, sondern Übelkeit, Unwohlsein, Rückenschmerzen oder Oberbauchschmerzen. Die Schmerzen treten bei einem langsamen (chronischen) Fortschreiten zuerst bei stärkerer Belastung auf. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu Schmerzen bei immer geringerer Belastung. Bei dem akuten Verschluss eines Gefäßes wird der Brustschmerz im Ruhezustand spürbar und verschwindet nicht mehr. Wird eine koronare Herzerkrankung nicht rasch genug oder richtig therapiert, kann eine Herzschwäche die Folge sein.

Die Therapie der koronaren Herzerkrankung erfolgt entweder medikamentös oder interventionell, also durch einen gezielten Eingriff:


• Bei der medikamentösen Therapie erhält der Patient Medikamente, die die Durchblutung des Herzens verbessern. Dazu gehört beispielsweise ASS. Ergänzt wird auch ein Medikament zur Senkung der Blutfette, da es die Arterien davor schützen kann, weitere Verkalkungen zu entwickeln.

• Bei der interventionellen Therapie werden die verengten Gefäße im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung erweitert. Dabei wird entweder durch eine Arterie im Arm oder im Becken ein kleiner Schlauch, der Katheter, bis zum Herzen vorgeführt. Über den Katheter wird Kontrastmittel in die Herzkranzarterien injiziert. Der Arzt kann dann mit Hilfe einer Röntgenanlage die Herzkranzgefäße und mögliche Engstellen erkennen. Durch den Katheter wird ein Ballon zur Engstelle vorgebracht, und diese wird durch Aufpumpen des Ballons erweitert. Fast immer wird noch ein Stent, ein kleines Metall-Geflecht, im Bereich der Engstelle eingesetzt. Der Stent gewährleistet, dass das Gefäß auch nach dem Eingriff offen bleibt und das Blut wieder fließen kann.

In seltenen Fällen ist eine kathetergestützte Therapie nicht möglich, zum Beispiel wenn zu viele Stellen betroffen sind. Dann kommt eine Bypass-Operation als Alternative infrage. Unter einem Bypass versteht die Medizin eine Umgehung verengter Blutgefäße durch ein anderes gesundes Blutgefäß. Bei der Behandlung einer koronaren Herzerkrankung sichert die Bypass-Operation die Blutversorgung des Herzens.

Als tachykarde Herzrhythmusstörung bezeichnet man einen zu schnellen Herzschlag. Ein zu schneller Herzschlag kann seine Ursache in der Herz-Vorkammer oder der Herzhauptkammer haben. 

Nachgewiesen wird diese Form der Herzrhythmusstörungen durch ein EKG. Allerdings treten Tachykardien in vielen Fällen nur sporadisch auf, sodass Ihre Erfassung schwierig sein kann. In einigen Fällen hilft ein Langzeit-EKG, manchmal muss ein sogenannter Ereignisrekorder unter die Haut gesetzt werden, um selten auftretende Herzrhythmusstörungen zu erfassen.

Entspringt der zu schnelle Herzschlag der Hauptkammer, dann kann es sich um eine gefährliche Situation handeln, die schnellstmöglich beendet werden muss. Häufig tritt in solchen Fällen Schwindel oder sogar Ohnmacht auf. In diesem Fall ist umgehend der Rettungsdienst zu informieren, damit eine Behandlung erfolgen kann.

Nach Klärung der Ursache, die zum Beispiel in einer Durchblutungsstörung (KHK), einer Herzmuskelentzündung, einem Ungleichgewicht der Blutsalze (Natrium, Kalium) oder auch einer Nebenwirkung von Medikamenten liegen kann, muss eine gezielte Behandlung erfolgen. Diese kann zum Beispiel in einer Katheterablation (Verödungstherapie) oder auch einer medikamentösen Therapie bestehen. In einigen Fällen wird die Implantation eines Defibrillators notwendig, der solche Herzrhythmusstörungen jederzeit beenden kann und somit den plötzlichen Herztod verhindert.

Die Implantation eines Defibrillators erfolgt unter örtlicher Betäubung. Von einem kleinen Schnitt aus werden ein, zwei oder drei Drähte, sogenannte Sonden, durch eine Vene bis zum Herzen vorgeschoben. Die Sonden werden dann mit dem Defibrillator verbunden. Dabei handelt es sich um  einen Streichholzschachtel-großes, metallenes Kästchen, das unterhalb des Schlüsselbeins unter die Haut gesetzt wird. Dieser Routineeingriff dauert in der Regel etwa 60 Minuten. Das Gerät überwacht den Herzrhythmus und kann im Falle einer tachykarden Herzrhythmusstörung, die länger anhält, entweder durch kleine elektrische Stimuli oder durch einen Elektroschock eingreifen und die Herzrhythmusstörung beenden.

Meist aber entspringen die Herzrhythmusstörungen aus der Vorkammer. Mit Abstand die häufigste Störung stellt dabei das Vorhofflimmern dar. Weitere denkbare Vorhof störungen sind das Vorhofflattern, eine inadäquate Sinustachykardie oder auch eine ektope atriale Tachykardie. Da in den meisten Fällen Vorhofflimmern und weniger häufig Vorhofflattern vorliegt, beschränken wir uns im Folgenden auf die Beschreibung dieser Herzrhythmusstörungen.

Vorhofflimmern oder -flattern

Beim Vorhofflimmern oder -flattern handelt es sich um eine Erkrankung, die in den Vorkammern des Herzens entsteht (supraventrikuläre Herzrhythmusstörung). Der eigentliche Taktgeber des Herzens, der Sinusknoten, der die Herzfrequenz (Anzahl der Herzschläge pro Minute) kontrolliert, hat keine Funktion mehr. Dadurch kommt es im gesamten Vorhof zu kleinen Erregungen, der Vorhof flimmert. In unregelmäßigen Abständen werden Erregungen an die Herzkammer weitergeben - so entsteht ein unregelmäßiger Herzschlag. Häufige Symptome sind Herzstolpern oder Herzrasen. Es gibt aber auch viele Patient:innen, die diese Herzrhythmusstörung gar nicht bemerken. Bildet sich dann in der Vorkammer ein Blutgerinnsel durch den veränderten Blutfluss, löst sich und „schwimmt“ Richtung Gehirn, dann kann dies zu einem Schlaganfall führen. Daher empfiehlt sich, in regelmäßigen Abständen, zum Beispiel beim jährlichen Check-up, vom Hausarzt ein EKG (Elektrokardiogramm) durchführen zu lassen, um Vorhofflimmern zu erkennen und zu behandeln.

Nach der Bestätigung der Diagnose durch ein EKG (Elektrokardiogramm) muss der behandelnde Arzt zwei Dinge klären:

1. Falls notwendig, wird die Herzfrequenz kontrolliert und durch die Einnahme von Medikamenten gesenkt. In diesem Fall akzeptieren der Arzt und der Patient die Herzrhythmusstörung. So verfährt man, wenn die Herzrhythmusstörung asymptomatisch ist und der Patient keine Beschwerden verspürt. Bei neu diagnostiziertem oder stark symptomatischem Vorhofflimmern, versucht man entweder durch eine Elektroschocktherapie oder durch spezielle Medikamente den Herzrhythmus wieder in den normalen Takt (Sinusrhythmus) zu überführen. Bei der Elektroschocktherapie wird der Herzrhythmus durch einen kurzen Stromstoß wieder normalisiert. Dies geschieht in Kurznarkose, der Patient bemerkt davon nichts.
   
   Ob man sich für eine Überführung in den Sinusrhythmus entscheidet oder das Vorhofflimmern belässt, muss individuell entschieden werden.
    
2. Der Arzt klärt, ob der Patient eine Blutverdünnung benötigt. Hier wird durch eine Risikoeinschätzung, die Wahrscheinlichkeit für einen Schlaganfall errechnet. Sollte diese erhöht sein (im Vergleich zu einem Menschen ohne Vorhofflimmern), besteht die Notwendigkeit, das Blut zu verdünnen, da der Schlaganfall in diesen Fällen meistens durch kleine Blutgerinnsel entsteht. Die Blutverdünnung erfolgt durch Medikamente, beispielsweise Markumar. Die Wirkung von Markumar auf die Blutverdünnung muss regelmäßig durch einen Bluttest kontrolliert werden. Seit einigen Jahren gibt es aber auch neue Blutverdünner, die nicht regelmäßig  kontrolliert werden müssen. Wie im Einzelfall verfahren wird und welcher Blutverdünner zum Einsatz kommt, entscheidet der Arzt individuell.

Als bradykarde Herzrhythmusstörungen bezeichnet man einen zu langsamen Herzschlag.

Häufige Symptome sind:


• Schwindel,
• Bewusstlosigkeit,
• Luftnot und
• Leistungsschwäche

Nachgewiesen wird diese Form der Herzrhythmusstörungen durch ein EKG. Allerdings treten Bradykardien in vielen Fällen nur sporadisch auf, sodass Ihre Erfassung schwierig sein kann. In einigen Fällen hilft ein Langzeit-EKG, manchmal muss ein sogenannter Ereignisrekorder unter die Haut gesetzt werden, um selten auftretende Herzrhythmusstörungen zu erfassen.

Ursachen können ein Herzinfarkt, eine Herzmuskelentzündung, ein Ungleichgewicht der Blutsalze (Natrium, Kalium) oder auch eine Nebenwirkung von Medikamenten sein. In vielen Fällen kann aber keine spezifische Ursache für die Herzrhythmusstörung gefunden werden. 

Wenn die Bradykardie trotz Therapie einer möglichen Ursache (wie Behandlung eines Herzinfarktes, einem Ausgleich der Blutsalze oder einem Absetzen der Medikamente) weiterhin besteht, sollte ein Herzschrittmacher eingesetzt werden. Der Eingriff erfolgt unter örtlicher Betäubung. Von einem kleinen Schnitt aus werden je nach Art der Bradykardie zwei dünne Drähte, sogenannte Sonden, durch eine Vene bis zum Herzen vorgeschoben. Bei einem Einkammerschrittmacher, wird die Sonde in die rechte Hauptkammer des Herzens vorgeführt, bei einem Zweikammerschrittmacher wird eine zusätzliche Sonde in der Vorkammer platziert. Auf diese Weise wird der Herzrhythmus kontrolliert und ggf. kann bei einem zu langsamen Herzschlag ein Impuls abgegeben werden, der das Herz dann stimuliert. Der Schrittmacher, ein Streichholzschachtel-großer, metallener Kasten, wird unterhalb des Schlüsselbeins unter der Haut eingesetzt. Dieser Routineeingriff dauert in der Regel etwa 60 Minuten. Danach ist der Schrittmacher sofort voll funktionsfähig und muss etwa alle sechs bis zwölf Monate kontrolliert werden. Seine Lebensdauer beträgt circa acht bis 15 Jahre. Die Lebensdauer eines Schrittmachers ist abhängig davon, wie häufig er aktiv ist. Ein Schrittmacher, der aufgrund eines anhaltenden langsamen Herzschlages dauerhaft arbeitet, hat eine kürzere Lebensdauer als ein Schrittmacher, der nur selten eingreifen muss.

Als Herzinsuffizienz bezeichnet man eine Herzschwäche. Diese ist entweder akut, also in sehr kurzer Zeit entstanden, oder chronisch und hat sich über einen längeren Zeitraum entwickelt oder wurde schon vor längerer Zeit nachgewiesen.

Die häufigsten Symptome für eine Herzinsuffizienz sind:

• eine Abnahme der Leistungsfähigkeit,
• zunehmende Luftnotbeschwerden unter Belastung oder auch in Ruhe
• Wasseransammlung in den Beinen

Die Ursache ist häufig eine koronare Herzerkrankung. Eine andere häufige Ursache können ein oder mehrere Herzinfarkte sein, die zu einer Schwächung der Herzmuskulatur geführt haben. Aber auch ein Herzklappenfehler oder eine Herzmuskelerkrankung können für eine Herzschwäche verantwortlich sein.

Zuerst muss eine mögliche ursächliche Erkrankung therapiert werden. Dazu muss zum Beipiel eine defekte Herzklappe repariert oder ersetzt werden. Besteht die Herzschwäche trotz dieser Therapie weiter, erfolgt eine medikamentöse Therapie, die sich immer aus mehreren Medikamenten verschiedener Substanzklassen zusammensetzt. Auf diesem Gebiet ist in den letzten Jahren viel geforscht worden, sodass immer bessere Medikamente zur Verfügung stehen, um eine Herzschwäche effektiv zu behandeln. In vielen Fällen kann so die Herzkraft wieder gesteigert werden. Auch die Beschwerden der Patient:innen lassen sich häufig lindern, wenn auch nicht immer gänzlich beseitigen.

In sehr schweren Fällen, die durch Medikamente nicht beherrschbar sind, kann eine mechanisch unterstützende Therapie (zum Beispiel durch ein sogenanntes Assist-Device) oder eine Herztransplantation in Erwägung gezogen werden.

Herzklappen kann man sich als Ventile vorstellen, die dafür sorgen, dass das Blut in die richtige Richtung fließt. Sie öffnen sich, um den Blutfluss in eine Richtung zu ermöglichen und verhindern den Rückfluss dieses Blutes, indem sie sich schließen.

Das Herz hat vier Herzklappen. Die Mitral- und die Trikuspidalklappe trennen die beiden Herz Vorkammern von den Hauptkammern. Die Pulmonal- und die Aortenklappe trennen die beiden Herzkammern vom Lungen-Kreislauf und der Hauptschlagader.

Ein Defekt einer Herzklappe besteht entweder in einer Verengung (Stenose) und somit der Unfähigkeit, sich ausreichend zu öffnen oder aber in einer Undichtigkeit (Insuffizienz) und damit der Unfähigkeit, sich komplett zu schließen.

Stenose

Die häufigste Herzklappenverengung betrifft die Aortenklappe. In seltenen Fällen ist die Mitralklappe betroffen. Stenosen der Trikuspidal- und der Pulmonalklappe sind sehr selten. Die Verengung einer Herzklappe ist oftmals bedingt durch Kalkablagerungen, die die Herzklappe an der Öffnung hindern. Sie ist meist eine Erkrankung des höheren Alters.

In seltenen Fällen liegt aber auch eine angeborene Störung einer Herzklappe vor (soenannte bikuspide Aortenklappe), sodass auch schon in mittlerem Alter eine Verengung auftreten kann. Pro Herzschlag gelangt weniger Blut als normal durch die verengte Herzklappe. Unterschreitet die Menge des Blutes eine kritische Grenze, so treten Symptome auf.

Die häufigsten Symptome einer Herzklappenverengung sind:

• Luftnot zunächst unter Belastung, später gegebenenfalls auch in Ruhe
• Abnehmende Leistungsfähigkeit
• Schwindel/Ohnmachtsanfälle
• Brustschmerzen

Insuffizienz

Ist eine Herzklappe undicht, schließt somit nicht mehr vollständig, dann fließt Blut in die falsche Richtung. Dieses Blut, das eigentlich schon weitertransportiert worden wäre, belastet das Herz. Je nach Ausmaß der Undichtigkeit, kann daraus eine ausgeprägte Herzschwäche resultieren.

Die Mitralklappe ist am häufigsten von einer Insuffizienz betroffen. Zunehmend werden aber auch erhebliche Undichtigkeiten der Trikuspidalklappe festgestellt. Seltener betroffen ist die Aortenklappe. Eine relevante Pulmonalklappeninsuffizienz kommt eigentlich nur bei angeborenen Herzfehlern vor.

Stenose

Lange Zeit bestand die einzige Therapieoption bei einer verengten Herzklappe in dem operativen Herzklappenersatz. Dazu wurde der Brustkorb eröffnet, die defekte Klappe herausgeholt und eine neue Herzklappe eingesetzt. Bei jüngeren Patienten verwendete man mechanische Herzklappen aus Metall, die eine prinzipiell unbegrenzte Lebensdauer haben. Notwendig war dann allerdings die dauerhafte Einnahme einer Blutverdünnung, um die Gerinnselbildung auf dem Fremdkörper zu verhindern. Bei älteren Patienten griff man regelhaft auf sogenannte Bioklappen (aus Schwein- oder Rindergewebe) zurück, die zwar nur eine begrenzte Lebensdauer von etwa zehn bis 15 Jahren haben, dabei aber nicht die Notwendigkeit zur dauerhaften Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten besteht.

Hochbetagte Menschen mit Begleiterkrankungen kamen für einen solchen großen operativen Eingriff aber oftmals nicht mehr in Betracht. Diesen Menschen konnte man keine gute Therapieoption anbieten. Bei der Verengung der Aortenklappe werden mittlerweile aber bei diesen Patienten die Herzklappen mittels eines Katheters über die Leiste ersetzt (TAVI). Dabei wird eine Bioklappe in die alte Klappe gesetzt und somit die alte Klappe nicht ausgebaut, sondern an die Wand der Hauptschlagader gedrückt. Die Ergebnisse dieser Therapieform sind so gut, dass sie mittlerweile auch bei etwas jüngeren Patienten regelhaft zur Anwendung kommen.

In der Entwicklung befinden sich auch solche Therapieoptionen für die Mitralklappe. Aktuell werden sie aber noch nicht routinemäßig durchgeführt.

Welche Therapieform für einen Patienten infrage kommt, wird individuell entschieden und zusammen mit Herzchirurgen besprochen.

Insuffizienz

Auch bei Herzklappenundichtigkeiten bestand die mögliche Therapie lange Zeit nur in der operativen Entfernung der alten Klappe und dem Einbau einer neuen Klappe. Jüngere Patienten erhielten mechanische Klappen und mussten dauerhaft eine Blutverdünnung einnehmen. Ältere Patienten erhielten häufiger Bio-Klappen mit zwar reduzierter Lebensdauer, dafür aber nicht der Notwendigkeit zur Einnahme der blutverdünnenden Medikamente.

Für Patienten, die nicht mehr für eine Operation am offenen Herzen infrage kommen, hat man bei Mitralklappen-Undichtigkeit eine neue Methode entwickelt, die sich nun seit einigen Jahren etabliert hat. Dabei wird die Undichtigkeit der Klappe mit einer Spange (MitraClip) reduziert und in seltenen Fällen gänzlich beseitigt. Dieses Verfahren wendet man seit kurzer Zeit auch im Bereich der Trikuspidalklappe an.

Bei einer Undichtigkeit der Aortenklappe kann man in ausgewählten Fällen auch einen Herzklappenersatz über die Leiste durchführen. Dieses Verfahren wurde ursprünglich für die verengten Klappen entwickelt, lässt sich aber auch bei Undichtigkeiten unter bestimmten Voraussetzungen anwenden.

Welche Therapieform für einen Patienten infrage kommt, wird individuell entschieden und zusammen mit Herzchirurgen besprochen.